НавігаціяГеморой

Геморой


Peter A. Cataldo, MD
Associate Professor of Surgery
University of Vermont College of Medicine
So. Burlington, VT 05403

Введення

Геморой - це прокляття, яке переслідує людей з тих часів, коли вони вперше стали на ноги. У середні століття ця хвороба називалася «прокляттям святого Фіакр», і навіть у наш час хворі з усього світу приходять до каменя св. Фіакра в надії отримати чудесне зцілення. Св. фіакри, покровителю садівників, одного разу було сказано, що він може отримати у власність всю землю, яку обробить за один день.Після довгого дня важких праць він відчув нестерпний біль, яку завдавали йому випали гемороїдальні вузли. Мріючи про позбавлення від мук, він присів на камінь і підніс молитву. Результат не забарився позначитися: геморой зник, а на камені до цих пір можна бачити сліди вузлів. Страждальці з усього світу і понині приходять до цього місця. (1)

Майже всі пацієнти з анальними проблемами при візиті до хірурга скаржаться на «геморой». Насправді причинами болів можуть бути також анальний свербіж, тріщини, гострокінцеві кондиломи або свищі. Геморой ж є не найчастішою причиною симптомів.Тому лікування геморою проводиться лише в тих випадках, коли він викликає виражену симптоматику.Сам же факт наявності гемороїдальних вузлів не служить показанням для операції.

Геморой буває внутрішнім, коли вузли розташовані вище зубчастої лінії, і зовнішнім, коли вони знаходяться нижче за неї. Зовнішній геморой зазвичай не доставляє неспокою за винятком випадків тромбозу вузлів, про що докладніше ми останосімся нижче.

Етіологія і патогенез внутрішнього геморою оточені безліччю міфів. Причиною геморою довгий час вважали тривалий водіння автомобіля, сидіння на холодних лавах, вживання гострої їжі і важка ручна праця. Насправді перераховані вище обставини, хоча і згадуються в багатьох хірургічних текстах, не мають відношення до анальним проблем.

Колись вважалося, що внутрішній геморой виникає внаслідок портальної гіпертензії і служить для декомпресії портальної системи через аноректальної регіон . В даний час доведено, що це не так, і хоча аноректальної варикоз справді зустрічається у хворих на цироз, ректальні кровотечі у них все ж таки частіше виникають з гемороїдальних вузлів, а не з варикозних вен (2).

Фіброзно- васкулярні горбки (геморроіди) є частиною нормальної анатомії анального каналу. При кашлі, напрузі або напруженні ці випинання набухають і перекривають анальний канал, перешкоджаючи непроизвольному відходженню стільця внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску. Вони також грають роль у формуванні відчуття консистенції вмісту, що проходить по каналу (рідина, стілець, газ). Все це слід пам'ятати, плануючи лікування геморою. Хірургічне видалення вузлів може призвести до різного ступеня нетримання стільця.

1. Патофізіологія
Вважається, що геморой - це набухання або збільшення нормальних фіброваскулярних горбків, наявних в анальному каналі. Хронічне натуживание при запорах або часта діарея призводять до патологічного збільшення вузлів. При частому напруженні фіброваскулярние випинання частково відокремлюються від ректальної стінки. Зрештою це призводить до пролапсу внутрішніх гемороїдальних тканини через анальний кільце назовні. Крім того, при збільшенні гемороїдальних вузлів покриває їх слизова оболонка стоншується, а її кровопостачання посилюється. Факт існування артеріо-венозних анастомозів в гемороїдальних горбках добре відомий. Збільшення вузлів і істонценіе слизової призводить до ректальної кровотечі, при якому кров має яскраво-червоний колір. Деякі дослідники встановили, при випаданні що гемороїдальних вузлів виникає перерозтягнення та розриви підслизових м'язів (3). Ці мікроскопічні зміни підтверджують етіологічну роль напруги у втраті зрощення горбків з ректальної стінкою. Хронічне натуживание при запорах, проносах і тенезмах а також тривала дефекація грають основну роль в етіології геморою. Багатьма дослідженнями було доведено, що на всіх стадіях геморою анальний тиск у спокої підвищено (4). У журналі Reader's Digest стверджується, що улюбленим місцем для читання в американців є ванна. У багатьох випадках ця звичка відповідальна за виникнення геморою.

2. Аноректальної ВАРИКОЗ
У абдомінальної зоні існує безліч портосистемной анастомозів, з них найбільш значними є гастроезофагеальні, пупкові, ретроперитонеальні (вени Ретціуса) і аноректальні. Останні представлені верхніми гемороїдальними венами, які впадають в середню і нижню гемороїдальні вени системної циркуляції. Варикозні вузлики не є джерелом гемороїдального кровотечі, але в рідкісних випадках стають причиною кровотечі з нижніх ШКТ. Hoskins виявив аноректальної варикоз в 44% випадках цирозу з портальною гіпертензією, тоді як Johnsonсообщіл лише про 5 випадках варикозу на 1100 пацієнтів з цирозом (5). Chawla and Dilawari, дослідники з Індії, підтвердили методом фібросігмоідоскопіі наявність аноректального варикозу у 78% хворих на цироз (6). За їх даними, варикоз зустрічається у 89% пацієнтів з позапечінкові портальної обструкцією і всього у 56% пацієнтів з цирозом (6).

Важливо відзначити, що аноректальної варикоз рідко проявляється симптомами. Chawla and Dilawari виявили кровотеча тільки в 1 з 72 пацієнтів (6). Також і Wilson повідомив про кровотечу з аноректальних вузлів лише у 2 із 309 пацієнтів з цирозом (7), тоді як Hoskin виявив кровотеча в 2 з 100 подібних випадків (2).

Отже, частота аноректального варикозу при портальній гіпепртензіі варіабельна і залежить як від етіології, так і від застосованих методів обстеження. Однак на відміну від гастроезофагеальний, аноректальні вузли кровоточать рідко. Головною причиною безболісного низького кровотечі, навіть у пацієнтів, які страждають цирозом, є внутрішній геморой. У рідкісних випадках клінічно значущого кровотечі з аноректальних варикозних вузлів ефективної виявлялася портальна декомпресія методом портосистемного шунтування (8).In the rare case of symptomatic, bleeding anorectal varices, portal decompression via transhepatic portosystemic shunting (TIPS) has been successful. (8)

3. АНАТОМІЯ І КЛАСИФІКАЦІЯ

Внутрішні гемороїдальні вузли виявляються в правій передній, правій задній і лівої бічний зонах анального каналу. Колись вважалося, що це обумовлено анатомією термінального розгалуження верхній мезентеріальні артерії на рівні анального каналу, однак недавні дослідження показали, що це не так. Тим не менш, розташування гемороїдальних вузлів виявляє дивовижну сталість.

Класифікація внутрішнього геморою заснована на даних анамнезу, а не фізичного дослідження:

I ступінь - кровотечі без випадання вузлів

II ступінь - випадіння зі спонтанним вправленням.

III ступінь - випадіння з ручним вправленням.

IV ступінь - невправляемое випадання, обмеження.

Дана класифікація використовується вже багато років і добре підходить для вироблення алгоритмів лікування (наприклад, ступеня I і II часто успішно лікується неоперативними методами, а ступеня III і Ivобично потребують операції).

4 . СИМПТОМАТИКА

Як згадувалося вище, пацієнти з різними «ректальними» скаргами зазвичай звертаються до лікаря зі скаргами «на геморой». Однак симптоматика істинного геморою досить характерна: закінчення червоної крові та / або випадання вузлів з ануса. Гемороїдальна кровотеча зазвичай відбувається під час або після дефекації, кров має яскраво-червоний колір і зазвичай капає у воду унітазу. Кров можна знайти й на туалетний папір. При випаданні вузлів кров може бруднити нижню білизну. Гемороїдальна кров рідко домішується до калових мас або має темний вигляд. Лише в окремих випадках хронічна втрата крові призводить до анемії (9).

Випадання вузлів звичайно відбувається при напруженні, особливо при сильному, але може спостерігатися і при ходьбі і при підйомі важких вантажів внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску. Пролапс викликає появу тяжкого відчуття, яке проходить після вправляння. При обмеженні сайту може виникнути странгуляції. У таких випадках виникає нестерпний біль, кровотеча і, іноді, погіршення самопочуття. Цим пацієнтам показана термінова геморроїдектомія.

5. ГЕМОРОЙ ПРИ ВАГІТНОСТІ

Багато жінок вперше зустрічаються з гемороєм під час вагітності, особливо в третьому триместрі. Прогнозованими причинами вважаються гормональна перебудова, обструкція венозного відтоку вагітною маткою і часте натуживание внаслідок запорів (10). Достовірно причина невідома, але в багатьох випадках усунення закрепів у вагітних призводить до регресу симптомів геморою, а після пологів у більшості випадків вузли зникають.

Література, присвячена лікування геморою у вагітних, рясніє анекдотичними описами. У зв'язку з тим, що після пологів майже у всіх випадках настає одужання, важко оцінити ефективність запропонованих методів лікування. Правда, Wijayanegara et al у плацебо-контрольованому дослідженні Рутозид (рослинний екстракт, що підвищує міцність капілярної стінки) у 97 вагітних (11) виявив, що регулярний прийом препарату (500 мг двічі на день) у порівнянні з плацебо приводив до значного зменшення болю, протрузії і кровотеч.

O'Connor повідомив про ефективність процедури Лорда (анальної дилатації) у 119 жінок з гемороєм і анальними тріщинами після пологів (12). При короткостроковому спостереженні було виявлено повне зникнення всіх симптомів при відсутності ускладнень. Однак контрольованих досліджень цього методу не проводилося і підтверджень від інших авторів не надходило. Saleebly et al повідомив про 25 термінових геморроїдектомія виконаних у 0,2% (25 з 12455) вагітних в 1983-89 рр.., Показавши тим самим, що геморой при вагітності рідко вимагає оперативного лікування (13). 84% жінок перебували в третьому триместрі вагітності та всі геморроїдектомії виконувалися в умовах місцевої анестезії. Суттєвих ускладнень відмічено не було, всі діти народилися без проблем. Однак у 24% оперованих жінок надалі виникла необхідність лікування геморою. Отже, У більшості випадків геморой розвивається в последжнем триместрі вагітності, але піддається лікуванню консервативними засобами. У рідкісних випадках виникає необхідність у геморроїдектомії, яка супроводжується мінімальної летальністю і безпечна для плоду.

6. ФІЗИЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Майже всі пацієнти, відвідують проктолога, відчувають страх перед фізичним дослідженням. Часто множинні ректальні дослідження та аноскопію виконуються недосвідченими лікарями. Перед початком дослідження слід заспокоїти хворого, пояснивши, що воно необхідне для діагнозу.

При дослідженні пацієнт повинен лежати на лівому боці - так процедура переноситься легше, ніж в колінно-ліктьовому або літотоміческом положеннях. У положенні Сімса або лівому бічному положенні слід забезпечити хороший огляд анального каналу. Сідниці повинні злегка звисати з краю кушетки, ліве плече відведено трохи назад, а праве - на грудях. Таким чином, пацієнт напівлежить на животі, а не на спині. Коліна підтягнуті до грудей, стопи спрямовані в бік, протилежний обстежуваній місцем. Така позиція забезпечує хороший огляд каналу і мінімальний дискомфорт для пацієнта.

Після укладання слід акуратно розвести сідниці і оглянути промежину на предмет наявності висипу, кондилом або екземи. При наявності явищ, супутніх кандидозу, необхідно відобразити їх у протоколі. Потім пацієнта просять напружити анус і оцінюють функцію зовнішнього сфінктера. Уважно вивчаються тріщини, свищі, абсцеси і зони ущільнення. Після цього змащений любрикантом палець вводять в анальний канал, попросивши при цьому пацієнта натужитися як при дефекації. При пальцевому дослідженні слід звертати увагу на тонус анального каналу, а також на силу довільного скорочення пуборектальной та м'язи й зовнішнього анального сфінктера. Представляють інтерес також будь-яка ректальна і періректальную плюс-тканина і області розм'якшення. Треба зазначити, що внутрішній геморой при пальцевому дослідженні зазвичай не виявляється. Слід уточнити природу всіх виявлених змін.

Після пальцевого дослідження виконується аноскопію. Ідеально підходить для цієї мети аноскопію з боковим оглядом, тоді як аноскопію з прямим оглядом дозволяє побачити лише пряму кишку, а не анальний канал. Аноскопію бічного огляду вводиться при правому верхньому положенні оглядового вікна, потім у правому задньому боці і нарешті в лівому бічному - в такій послідовності слід виявляти гемороїдальні вузли. Вони виглядають як грона мукозної і анодермальной тканини, що звисають у просвіт вікна. аноскопу. На завершення пацієнта просять натужитися, щоб виявити випадання вузлів.

7. ОЦІНКА Ректальні кровотечі
Джерелом витікання крові з ануса найчастіше служать гемороїдальні вузли, рідше - рак прямої кишки. Тому в кожного пацієнта з такою скаргою має бути виконане обстеження з метою виключення пухлини. У молодих людей з кровотечею, пов'язаних з гемороєм, за відсутності інших симптомів і обтяженого спадкового анамнезу досить аноскопію і жорсткої сігмаскопіі. Однак у літніх людей або при наявності обтяженої спадковості, або при зміні характеру дефекації необхідна колоноскопія.

8. ЛІКУВАННЯ

Лікування геморою з симптомами варіюється від профілактичної бесіди до оперативної геморроїдектомії. Всі варіанти лікування діляться на три категорії:

1) дієта і зміна стилю життя

2) нехірургічні амбулаторні процедури

3) оперативна геморроїдектомія.

Перша і друга групи заходів зазвичай рекомендується при малосимптомний геморої, що викликає рідкісні кровотечі. Геморой 3 або 4 ступеня зазвичай служить показанням для оперативного лікування.

9. ДІЄТА І ЗМІНА СПОСОБУ ЖИТТЯ

У зв'язку з тим що тривала дефекація зазвичай спостерігається при запорах або проносах, призводить до виникнення геморою, основною метою лікування стає зменшення напруження при дефекації. У більшості випадків доводиться боротися з запорами. Слід збільшити кількість рідини і волокон в їжі. Можна застосовувати речовини, що розм'якшують стілець.

У багатьох випадках виявляється достатньо ізменінія звичок, пов'язаних з дефекацією. Багато людей використовують туалет в якості кімнати для молитов чи читального залу бібліотеки - це було виявлено опитуваннями громадян США. Найчастіше рада змінити місце для читання виявляється вирішенням проблеми. Прості слова: «Ви ж не використовуєте бібліотеку в якості вбиральні - навіщо ж використовувати вбиральню в якості бібліотеки?» іноді виявляються кращим лікуванням. У більшості випадків після встановлення джерела кровотечі дієта і відмова від деяких звичок - це все, що потрібно для того, щоб позбавити хворого від геморою.

Амбулаторне лікування

1. Лігированіє Гумове кільце

Варіанти коротких хірургічних втручань, які виконуються амбулаторно, різноманітні. Найчастіше застосовуються лігування гумовими колечками, фотокоагуляція, біполярна електрокоагуляція, склеротерапія і, іноді, кріотерапія. Популярність кріотерапії до теперішнього часу знизилася через неможливість контролювати справжню глибину проморожування, а також з-за рясного виділення дурнопазнущіх газів під час процедури. Найбільш поширений амбулаторний метод лікування геморою запропонував Barron в 1963 р. (14). Він повідомив про позитивні результати, які були досягнуті у 150 пацієнтів в основному в амбулаторних умовах. Лігированіє гумовими колечками зазвичай рекомендується при геморої 1 і 2 ст., Але іноді застосовується і при 3 ст.

В якості підготовки пацієнти попередньо беруть пакетик фосфатного проносного. Після анального дослідження вводять аноскопію трохи більшого розміру. Перше кільце звичайно накладають на самий великий вузол. Вузли захоплюють модифікованим затиском Аллис або всмоктують у просвіт спеціального інструменту для лігування. Після захоплення вузла пацієнта запитують, чи відчуває він біль. При позитивній відповіді накладати кільце не можна, такт як поява болю означає, що захоплена тканина має соматичну, а не вегетативну іннервацію. У таких випадках накладення кільця супроводжується сильним болем. Аноскопію необхідно просунути глибше в анальний канал до рівня зникнення чутливості і накласти кільце, натиснувши курок лігатора. Таким чином, вплив виявляється на нечутливий внутрішній геморой, які перебувають вище зубчастої лінії. Деякі лікарі вважають за краще лігувати всі три вузли за одну процедуру, однак це часто призводить до вираженого дискомфорту. Я зазвичай на першому сеансі обробляю один вузол. Якщо пацієнт переносить цю процедуру добре, за другий сеанс, звичайно через три тижні, лигируют другий і третій вузли. В іншому випадку на кожному сеансі перев'язується по одному вузлу.

До ускладнень лігіроапнія відносяться кровотеча, біль, тромбоз і жізнеугрожающіх перінеальний сепсис. Кровотеча зазвичай виникає відразу після накладення кільця або через 7-10 днів, коли відпадають вузли. Це рідкісне ускладнення, але іноді потрібна хірургічна зупинка кровотечі. Постійна тупа біль зазвичай триває 1-2 дні після процедури. Сильний біль в анус спостерігається рідко, і лише в тих випадках, коли кільце виявляється поблизу зубчастої лінії. Якщо біль відразу після накладення кільця, його слід розсікти і видалити, хоча ця процедура може виявитися непростим. Пізня біль лікується теплими ваннами, аналгетиками і спазмолітиками. У післяопераційному періоді слід уникати запорів. У рідкісних випадках лігування призводить до тромбозу зовнішніх і внутрішніх вузлів, що супроводжується сильним болем. До казуїстиці відносяться кілька описаних в літературі випадків розвитку періанального сепсису після лігування (15). Тому пацієнтам пропонується звертати особливу увагу на ознаки цього ускладнення: сильний біль, лихоманку і затруюненіе сечовипускання. Незважаючи на надзвичайну рідкість ускладнення, деякі автори рекомендують утримуватися від лігування у пацієнтів з імунодефіцитом.

Лігированіє гемороїдальних вузлів при геморої 1-2 ст. призводить до успіху в 2-3 чвертях випадків. Іноді виникає рецидив, що вимагає повтору процедури. Лише в рідкісних випадках безуспішність процедури диктує необхідність в геморроїдектомії.

DiGiorgio et al повідомили про 304 випадках лігування вузлів за 18-міс. період (16). Вони виявили, що майже у всіх випадках було потрібно кілька сеансів, а середня кількість кілець склала 3,4 шт. на пацієнта. У 90% випадків було досягнуто вилікування. 20% пацієнтів скаржилися на тупий біль після накладення кілець, у решти післяопераційний період протікав безсимптомно. Серйозних ускладнень не було.

Як зазначалося вище, процедуру можна виконати за один або кілька сеансів. Lee, Spencer, and Beart порівняли результати разової та множинних процедур (17): дискомфорт (29% vs. 4.5%), Вазовагальні симптоми (12.3% vs. 0%). Серйозних ускладнень не було. Автори вважають, що лігування всіх вузлів за один сеанс переноситься пацієнтами задовільно.

Bat et al виконали проспективне дослідження у 512 пацієнтів (18). Малі ускладнення (біль, зісковзування кольцаязва слизової і пріапізм) констатовані у 4,6% пацієнтів. Госпіталізація з приводу серйозних ускладнень (кровотеча, сильний біль, затримка сечі, періанальний сепсис) потрібна була в 2,5% випадків.

Savior et al вивчали частоту рецидивів геморою після лігування у 92 пацієнтів (19). У перші 5 років повторне лігування потрібно в 23% випадків, а в перші 10 років - у 23% випадків.

В одному з найбільших досліджень проблеми Bayer Myslovaty and Picovsky простежили наслідки 2934 випадків лігування за період 12 років (20). 79% пацієнтів не вимагали повторних втручань, 18% знадобилося повторне лігування, а в 2,1% випадків виникла необхідність у геморроїдектомії.

Нещодавно був запропонований новий інструмент для лігування вузлів (21). Аноскопію, лігатор і аспіратор поєднані в одному пристрої. Аноскопію підводиться до вузла, виконується аспірація, після чого наосліп накладається кільце. O'Regan повідомив про 97% успіху при двох серйозних ускладненнях (кровотеча і сепсис) у 480 пацієнтів.

2. Інфрачервона коагуляція

Фотокоагулятор є джерелом інфрачервоного світла, який здатний коагулювати тканинні білки і випаровувати внутрішньоклітинну воду. Глибина зони деструкції залежить від інтенсивності і тривалості випромінювання. Рекомендована тривалість становить 1,5 сек, кожен вузол обробляється тричі. ІК коагуляція, як і лігування, виконується амбулаторно після прийому проносного. У ході аноскопію випромінювання направляється на верхівку кожного вузла. ІК коагулятор зменшує приплив крові до регіону, але не дуже ефективний при наявності великих вузлів, тому застосовується в основному при геморої 1-2 ст. Процедура дещо менш болюча, ніж лігування (22).

3. Біполярний Електрокоагуляція

Біполярна коагуляція зазвичай використовується в операційній при необхідності точного впливу, так як глибина ефекту менше ніж при стандартній монополярной коагуляції. Може використовуватися і в амбулаторній практиці. Теоретично ефект той же, що і при фотокоагуляції або лигирование. Наконечник коагулятора прикладається до верхівки вузла, після чого включається ток. На жаль, процедура триває 10 хвилин, погано переноситься пацієнтами і тому непопулярна.

4. Склеротерапія

Склеротерапія була дуже поширена в минулому, але поступилася свої позиції з появою техніки лігування. Подразнюючу речовину вводять під слизову оболонку з метою викликати фіброз і зменшити васкуляризацію. Теоретично склеротерапія зменшує кровопостачання вузлів і фіксує їх до стінки прямої кишки, тим самим зменшуючи кровотечу і пролапс. Використовуються масляний розчин фенолу, моруат натрію або хінна сечовина. Як і при інших амбулаторних процедурах під контролем аноскопу препарат вводять у верхівку вузла. У деяких випадках процедура призводить до появи тупий біль, що триває 24-48 годин. Інших ускладнень практично не буває. У рідкісних випадках розчин зміщується в сусідні тканини, викликаючи інфекцію і фіброз періанальної області (23).

5. РОЗТЯГУВАННЯ Анус

Ручну дилатацію ануса вперше описав Lord в 1968 р. Вона використовується в основному у Великобританії. Обгрунтування процедури полягає в тому, що у пацієнтів з гемороєм тиск в анальному каналі зазвичай підвищений, а натуживание для подолання ануса призводить до появи геморою. Традиційно ця процедура проводиться в умовах внутрішньовенної седації або загальної анестезії. Анальний канал розтягують на чотири поперечних пальця. Пацієнтам рекомендують у домашніх умовах періодично самостійно вставляти в анус дилататор. Процедура виявилася ефективною, але, з цілком зрозумілих причин, непопулярною.

6. КРІОТЕРАПІЯ

Кріотерапія також сходить зі сцени. У минулому вважалося, що заморожування верхівки вузла приводить до зменшення його васкуляризації та фіброзу. На жаль, некроз тканин супроводжується появою сілшьного та вкрай неприємного запаху. Процедура дуже хвороблива, загоєння повільне. З цих причин сьогодні вона майже вийшла з ужитку.

Хірургічне лікування геморою

1. Геморроїдектомія

Існуємо багато варіантів геморроїдектомії, але в їх основі лежить один і той же принцип: скорочення припливу крові до аноректальної кільцю і видалення надлишку гемороїдальний тканини. У Великобританії найчастіше виконується операція Миллиган-Моргана. Вона полягає в лигирование і ексцизії гемороїдальних вузлів, рана залишається відкритою. Після помірної дилатації ануса гемороїдальні вузли виводять назовні, за межі аноректального кільця. Вузли вирізують до глибини сфінктера. На основу потім накладають шов. Рану закривають тонкої серветкою. За одну операцію можуть бути оброблені таким чином від одного до трьох вузлів.

Закрита методика геморроїдектомії по Фергюсону поширена в основному в США. Гемороїдальні вузли виявляються й обробляються через операційний аноскопію. Для знеболення під анодерми вводять розчин лідокаїну. Вузол захоплюють зажімомпосле чого виділяють скальпелем на глибину. Після цього вузол виводять за межі внутрішнього і зовнішнього сфінктерів і січуть до рівня проксимального анального каналу. Ніжку перев'язують одним-двома швами. Рана закривається безперервним швом від верхівки до анодерми. Як і при операції Миллиган-Моргана таким чином можуть бути посічені від одного до трьох вузлів. Дуже важливо, що при такій операції січуть незначна кількість анодерми. При висіченні ж великого обсягу анодерми виникає сильна післяопераційний біль а згодом стеноз.

Геморроїдектомія по Уайтхед була запропонована в 1882 р. (24). Вона полягає в циркулярної ексцизії гемороїдальних вен і слизової в проксимальному напрямку від зубчастої лінії. Ця методика до цих пір досить широко використовується у Великобританії і дуже рідко - у США через технічні труднощі та ризику виникнення ектропіон. Вона нагадує операцію Делормом при ректальному пролапсі. Вона також має деякі спільні риси з сучасним варіантом - накладенням дужок, описаним нижче.

2. Геморроїдектомія СТЕПЛЕРОМ (дужках)

За останні п'ять років з'явилася альтернатива операціями Фергюсона і Миллиган-Моргана - степл-геморріодектомія, яка набагато менш болюча, ніж традиційні методики. Вона була запропонована Pescatori et al (25) та удосконалено Longo (26). З тих пір були їй присвячені роботи багатьох авторів, а також 3 рандомізованих контрольованих дослідження (27,28,29).

Степл-геморріодектомія - це трансанальная круговий накладення дужок на випинання аноректальної слизової з допомогою стандартного кругового степлера. Суперечки про те, чим зумовлений лікувальний ефект цього методу продовжуються до цих пір. У зв'язку з тим, що геморой вважається розростанням фіброваскулярной тканини, лікування зазвичай спрямоване на скорочення кровопостачання та видалення надлишку цієї тканини. Саме таким і представляється механізм степл дії-геморріодектоміі. Надлишок слизової оболонки піддається ексцизії і кліпування дужками. Безперервна лінія дужок перериває мукозних і субмукозних кровотік. У зв'язку з тим, що в області багато іннервіровани анодерми і високочутливої анодерми розрізів не проводиться, післяопераційний біль значно менш виражена.

До теперішнього часу є три рандомізованих проспективних порівняння степл-геморроїдектомії і традиційної операції. Mehigan, Monson і Hartley (University of Hull) досліджували 40 пацієнтів з гемороєм 3-4 ст. (27). У всіх випадках застосовувалася загальна анестезія. Ускладнення в обох групах були рідкісні і не заслуговували на увагу. За тривалістю госпіталізації і термінів відновлення функції шлунково-кишкового тракту відмінностей також не було. У групі степл-геморроїдектомії післяопераційний біль виявилася значно менше (в середньому, 2.1 проти 6.5 балів за десятибальною шкалою болю) а також повернення до нормальної активності відбувався швидше (17 проти 34 днів).

Rowsell, Bello і Hemingway (Великобританія) в проспективному рандомізованому дослідженні у 22 пацієнтів (порівнювалася традиційна і степл-геморроїдектомія) (28) виявили відсутність значущих ускладнень, скорочення тривалості перебування в стаціонарі (1.09 проти 2.82 сут.), меншу вираженість післяопераційного болю (20 проти 44 балів) і більш швидке повернення нормальної функції (8,1 проти 16,9 днів) у групі степл-геморроїдектомії (28). І нарешті, Finally, Ho et al (Singapore General Hospital) виконали рандомізоване дослідження у 119 пацієнтів з гемороєм 4 ступеня (степл-геморроїдектомія проти операції Миллиган-Моргана). Крім інших методів застосовували ендоанальное ультразвукове дослідження і анальну манометр. Результати цих методів в обох групах виявилися подібними. Однак після відкритої геморроїдектомії загоєння відбувалося повільніше, частіше виникали післяопераційні кровотечі і свербіння. Терміни перебування в стаціонарі виявилися однаковими, але після традиційної операції біль при дефекації була сильніше і в перші 6 тижнів після операції потрібна більша кількість знеболюючих (29).

Отже, степл-геморроїдектомія - це перспективна нова технологія, складова альтернативу відкритою геморроїдектомії. У дослідженнях, правда, обмежених за обсягом, вона виявилася значно менш болючою, а про ускладнення не відрізнялася від традиційної методики. Потенційно серйозні ускладнення можуть бути обумовлені захопленням занадто великого обсягу тканини в затиск апарату, що може призвести до ректовагінальному або ректоуретральному свищу. Важливо відзначити, що степл-геморроїдектомія не вивчалася у пацієнтів з гемороєм 1 або 2 ступеня і тому не повинна заміняти собою відомі операції при наявності мінімальної симптоматики геморою.

Висновок

Більшість скарг, які пред'являють пацієнти на прийомі у проктолога, обумовлені не гемороєм. Уважний збір анамнезу і фізичне дослідження часто виявляють анальні тріщини, свищі, кондиломи або анальний свербіж. У більшості пацієнтів з підтвердженим гемороєм лікування може виконуватися амбулаторно з мінімальним дискомфортом і ризиком ускладнень. У пацієнтів із сімейним анамнезом колоректального раку при зміні «кишкового статусу» необхідно уважне дослідження кишечника на предмет пухлини. У багатьох хворих для усунення геморою досить лікування закрепів і усунення «дефекаціонних звичок», у деяких випадках потрібно амбулаторна операція типу лігування, склеротерапії або фотокоагуляції.

Лише в рідкісних випадках, коли амбулаторне лікування не призводить до успіху, необхідна геморроїдектомія. Традиційні операції типу Фергюсона або Миллиган-Моргана дають виражений післяопераційний дискомфорт, але але усувають симптоми у 90% пацієнтів.

Останньою інновацією в цій області стала степл-геморроїдектомія. Вона стала популярною за останні п'ять років і застосовується при геморої 2,3 і 4 ступеня. Дослідження показали, що вона дає меншу післяопераційну біль і скорочує терміни одужання. Після завершення більш масштабних досліджень цей метод може стати цінним інструментом у руках хірурга при рефрактерном геморої.

Посилання Schwartz IS. A Gardener, an institution, a reed for riches. Contemp Surg 1993; 43:138. Hosking SW, Johnson AG, Smart HL, Triger DR. Anorectal varies, haemorrhoids and portal hypertension. Lancet 1989; i: 349-52. Thomsom WHF. The nature of hemorrhoids. Br J Surg 62: 542-552., 1975. Hiltunen KM, Matikainen M. Anal manometric findings in symptomatic hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1985; 28: 807-809. Johnson K, Bardin J, Orloff MJ. Massive bleeding from hemorrhoidal varices in portal hypertension. JAMA 1980; 244: 2084-5. Chawla Y, Dilawari JB. Anorectal varices - their frequency in cirrhotic and non-cirrhotic portal hypertension. Gut, 1991; 32: 309-311. Wilson SE, Stone RT, Christie JP, Panaro E. Massive lower gastrointestinal bleeding from intestinal varices. Arch Surg 1979; 114: 1158-61. Shibata D, Brophy DP, Gordon F, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for treatment of bleeding ectropic varices with portal hypertension. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1581-1585. Kluiber RM, Wolff BG. Evaluation of anemia caused by hemorrhoidal bleeding. Dis Colon Rectum 1994; 37: 1006-1007. Medich DS, Fazio VW. Hemorrhoids, anal fissure, and carcinoma of the colon, rectum, and anus during pregnancy. Surg Clin North Am 1995; 75 (1): 77-78. Wijayanegara H, Mose JC, Achmad L, et al. A clinical trial of hydroxyethylrutosides in the treatment of haemorrhoids of pregnancy. J Int Med Res 1992; 20 (1): 54-60. O'Connor JJ. Lord procedure for treatment of postpartum hemorrhoids and fissures. Obstet Gynecol 1980; 55 (6): 747-8. Saleeby RG Jr, Rosen L, Stasik JJ, et al. Hemorrhoidectomy during pregnancy: risk or relief? Dis Colon Rectum 1991; 34 (3): 260-1. Barron J. Office ligation treatment of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1963; 6: 109 - 113. Scarpa FJ, Hillis W, Sabetta JR. Pelvic cellulitis: a life-threatening complication of hemorrhoidal banding. Surgery 103: 383-385, 1988. DiGiorgio A, Arnone P, Canavese A, et al. Ambulatory treatment of hemorrhoidal pathology with elastic bands according to a modified Barron technique. Annali Italiani di Chirurgia 1997; 68 (5): 687-92. Lee HH, Spencer RJ, Beart RW Jr. Multiple hemorrhoidal bandings in a single session. Dis Colon Rectum. 1994; 37 (1): 37-41. Bat L, Melze E, Koler M, et al. Complications of ruber band ligation of symptomatic internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1993; 36 (3): 287-90. Savioz D, Roche B, Glauser T, et al. Rubber band ligation of hemorrhoids: relapse as a function of time. Int J of Colorectal Dis 1998; 13 (4): 154.6. Bayer, Myslovaty, Picovsky. Rubber band ligation of hemorrhoids. Convenient and economic treatment. J Clin Gastroenterol 1996; 23 (1): 50-2. O'Reagan PJ. Disposable devices and a minimally invasive technique for rubber band ligation of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1999; 42 (5): 683-5. Leicester RJ, Nicholls RJ, Chir M, et al. Infrared coagulation: a new treatment for hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1981; 24: 602-605. Barwell J, Watkins RM, Lloyd-Davies E, Wilkins DC. Life-threatening retroperitoneal sepsis after hemorrhoid injection sclerotherapy: report of a case. Dis Colon Rectum 1999; 42 (3): 421-3. Whitehead W. The surgical treatment of hemorrhoids. Br Med JI: 148-150, 1882. Pescatori M, Favetta U, Dedola S, Orsini S. Trans anal stapled excision of rectal mucosal prolapse. Tech Coloproct 1997; 1: 96-98. Longo A. Treatment of haemorrhoidal disease by reduction of mucosa and haemorrhoidal prolapse with a circular stapling device: a new procedure - 6th World Congress of endoscopic Surgery. Mundozzi Editore 1998; 777-84. Mehigan BJ, Monson JR, Hartley JE. Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: 782-5. Rowsell M, Bello M, Hemingway DM. Circumferential mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy: randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: 779-781. Ho YK, Cheong WK, Tsang C, et al. Stapled hemorrhoidectomy - cost and effectiveness. randomized, controlled trial including incontinence scoring, anorectal manometry, and endoanal ultrasound assessments at up to three months. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1666-1675.

Істочнікhttp: / / www.fascrs.org/displaycommon.cfm?an=1&subarticlenbr=119


Довідник ліків
Друзі
вагітність, поради мамам, розвиток дитини Самый смешной сайт с аткрытками - Atkritka