НавігаціяСучасні принципи лікування геморою

Сучасні принципи лікування геморою

user warning: Got error 28 from storage engine query: SELECT t.* FROM term_node r INNER JOIN term_data t ON r.tid = t.tid INNER JOIN vocabulary v ON t.vid = v.vid WHERE r.vid = 3367 ORDER BY v.weight, t.weight, t.name in /hermes/waloraweb075/b2760/moo.bbbboobscom/medio.org.ua/modules/taxonomy/taxonomy.module on line 633.

Б.Ц. Солтаном
ЦНДІ гастроентерології, Москва

Геморой все ще залишається найбільш частим захворюванням людини. Його поширеність досить висока і складає 118-120 чоловік на 1000 дорослого населення, а питома вага в структурі колопроктологічних захворювань - від 34 до 41%.

Патогенез

Роботами вітчизняних і зарубіжних вчених встановлено, що в основі геморою лежить патологія кавернозних утворень підслизового шару дистальної частини прямої кишки, закладених в процесі нормального ембріогенезу.

На підставі клінічних даних, а також результатів патоморфологічних і фізіологічних досліджень встановлено, що провідними у патогенезі геморою є гемодинамічний та мишечнодістрофіческій фактори. В основі першого лежить дисфункція судин, яка призводить до посиленого притоку артеріальної крові та зменшення відтоку по кавернозним венах, що призводить до збільшення розмірів кавернозних тілець та формування гемороїдальних вузлів.

Другим провідним фактором є розвиток дистрофічних процесів в поздовжній м'язі підслизового шару прямої кишки та зв'язці Паркса, розташованої в межсфінктерном просторі анального каналу. Ці структури утворюють фіброзномишечний каркас внутрішніх гемороїдальних вузлів та утримують їх в анальному каналі вище аноректальної лінії. Під дією несприятливих факторів відбувається збільшення розмірів гемороїдальних вузлів, їх зміщення у дистальному напрямку і в кінцевому підсумку випадіння з анального каналу. В основному ці порушення відбуваються в групах високого ризику, до яких відносяться люди, що займаються важкою фізичною працею, страждають запорами, сидячих професій.

Клінічна картина

Для геморою традиційно характерні два основних симптому кровотеча (51%) і випадання вузлів з анального каналу (37%). При цьому захворюванні також відзначаються такі симптоми, як анальний свербіж (9%), почуття дискомфорту в анальному каналі (5%), виділення слизу (2%). Під маскою геморою, особливо при виділенні крові з прямої кишки, нерідко протікають такі захворювання, як поліпи і колоректальний рак. Тому при будь-яких проявах кишкового дискомфорту і особливо при виділенні крові з прямої кишки необхідне проведення її пальцевого дослідження, ректоскопії, колоно або ірігоскопії.

Залежно від ступеня збільшення гемороїдальних вузлів і розвитку дистрофічних процесів в утримує фіброзномишечном каркасі виділяють чотири стадії захворювання. Для першої стадії характерною ознакою є виділення крові з анального каналу без випадання гемороїдальних вузлів. При ректоскопії вони визначаються вище зубчастої лінії. Друга стадія характеризується випаданням гемороїдальних вузлів з самостійним вправленням в анальний канал (з кровотечею або без нього). Відмінною особливістю третьої стадії є необхідність ручного вправляння гемороїдальних вузлів при випаданні (з кровотечею або без нього). Спочатку випадання вузлів відбувається тільки під час дефекації, пізніше при будь-якому підвищенні внутрішньочеревного тиску, наприклад, під час підйому тягарів або кашлю. Четверта стадія характеризується постійним випаданням вузлів і неможливістю їх вправляння в анальний канал. При цьому часто спостерігаються їх тромбоз, біль в області заднього проходу, а також рясні кровотечі.

Геморой проявляється не тільки у вигляді хронічного процесу, але і в гострому нападі захворювання. Гострий геморой за клінічним перебігом поділяється на три стадії:

1. Тромбоз зовнішніх та внутрішніх гемороїдальних вузлів без запального процесу.

2. Тромбоз, ускладнений запаленням гемороїдальних вузлів.

3. Тромбоз гемороїдальних вузлів, ускладнений запаленням підшкірної клітковини і періанальної шкіри. Основою для розвитку гострого геморою є тромбоз гемороїдальних вузлів. Запальний процес, що розвивається у вузлі і оточуючих тканинах, є його наслідком.

Лікування

Сьогодні перед колопроктології варто складне питання: як і коли лікувати геморой. Адже саме по собі наявність гемороїдальних вузлів ще не є показанням до оперативного втручання.

Безумовно, при гострому геморої показано консервативне лікування, але слід зазначити, що його профілактика перш за все полягає в нормалізації діяльності травного тракту, лікуванні синдрому роздратованої товстої кишки, який зустрічається більш ніж у половини пацієнтів, хворих гемороєм. < / p>

Регуляція консистенції кишкового вмісту і його транзиту по товстій кишці є неодмінною умовою не тільки профілактики, а й успішного лікування геморою. Призначаються ферментні препарати, засоби, що впливають на мікрофлору і перистальтику тонкої і товстої кишки, гідрофільні колоїди, або, як їх ще називають, харчові волокна, на тлі регулярного споживання рідини. В якості їхнього джерела в нашій країні традиційно застосовують висівки пшеничні, морську капусту і льняне сім'я в їх природному вигляді або у формі фармакологічних препаратів. За кордоном частіше застосовують насіння і лушпиння подорожника і льняне сім'я, що мають високу водоудерживающей здатністю.

Консервативне лікування

Показанням для консервативного лікування є початкові стадії хронічного геморою та гострий перебіг захворювання. Цей вид терапії складався із загального та місцевого лікування. Місцеве лікування спрямоване на ліквідацію больового синдрому, тромбозу або запалення гемороїдальних вузлів, а також кровотечі. Основою загального лікування було застосування флеботропних препаратів, що впливають на підвищення тонусу вен, поліпшення мікроциркуляції в кавернозних тільцях та нормалізацію в них кровотоку. У цю групу входить багато препаратів, але, на нашу думку, найбільш дієвим у цій групі є діосмін.

При виборі місцевого лікування гострого геморою необхідно враховувати превалювання одного з симптомів біль, тромбоз, поширеність запального процесу та наявність деструктивного компонента. При кровотечі слід чітко оцінити величину крововтрати, його активність і вираженість постгеморагічної анемії.

Больовий синдром при геморої частіше пов'язаний з утиском тромбірованного гемороїдального вузла або виникненням гострої анальної тріщини. Тому для усунення больового синдрому показано застосування ненаркотичних анальгетиків і місцевих комбінованих знеболюючих препаратів. Для місцевої терапії геморою ми застосовуємо такі препарати, як Гепатромбін Г, ауробін, Проктоглівенол та ін

Тромбоз гемороїдальних вузлів є показанням до застосування антикоагулянтів місцевої дії. До цієї групи препаратів належать Гепатромбін Г, гепаринова і троксерутіновая мазі.

Як препарат для місцевого лікування геморою особливо зарекомендував себе Гепатромбін Г. Препарат складається з трьох компонентів і містить пряму антикоагулянт гепарин, глюкокортикоїдних гормонів преднізолон і анестетик полідоканол. Кожен компонент препарату надає свою лікувальну дію при тромбозі гемороїдальних вузлів. Гепарин, порушуючи перехід протромбіну в тромбін, при місцевому застосуванні перешкоджає утворенню тромбів, крім того, він має протизапальну та протинабрякову дію. Преднізолон надає потужну протизапальну дію при місцевому застосуванні, зменшуючи набряк, свербіж і відчуття печіння. Полідоканол має місцеву анестезуючу дію, за силою рівне лідокаїну, але на відміну від останнього полідоканол рідше викликає алергічні реакції.

У 70-80% спостережень тромбоз гемороїдальних вузлів ускладнюється їх запаленням з переходом на підшкірну клітковину і періанальна область. При цьому зазначені препарати застосовуються в поєднанні з водорозчинними мазями, що володіють потужною протизапальною дією. До них відносяться левомеколь, мафінід.

Кровотеча є одним з основних симптомів геморою. Безперервна кровотеча протягом 1 год є ознакою гострого процесу. Для його усунення можна застосовувати свічки, що містять адреналін. Крім цього, застосовують також місцеві гемостатичні матеріали, що складаються з фібриногену і тромбіну. При введенні в анальний канал вони розсмоктуються, утворюючи фібринових плівку.

Малоінвазивні методи лікування геморою

В останні роки у зв'язку з розвитком нових технологій в медичній промисловості, створенням нових препаратів все більшого поширення набувають так звані малоінвазивні способи лікування геморою, цілком придатні для застосування в амбулаторних умовах. До них відносяться склеротерапія, інфрачервона фотокоагуляція гемороїдальних вузлів, лігування латексними кільцями, електрокоагуляція і ін

У більшості країн Америки та Європи типову геморроїдектомії в даний час виконують лише у 1721% пацієнтів, а у решти застосовують малоінвазивні способи лікування (A. Neiger, 1992; М. Cormann і співавт., 1994; Н. Abcarion і співавт., 1994). У той же час в Україні найбільш поширеним способом лікування є геморроїдектомія, виконувана у 75% пацієнтів, а малоінвазивні способи застосовують лише у 3%.

склерозирующее лікування та інфрачервона фотокоагуляція проводяться у хворих з початковими стадіями геморою з переважанням симптомів кровотечі. Лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями виконується в пізніх стадіях геморою, для яких основним симптомом є випадання гемороїдальних вузлів. Протипоказанням для проведення малоінвазивних способів лікування є тромбоз гемороїдальних вузлів, гострий та хронічний парапроктит, анальна тріщина та інші запальні захворювання анального каналу та промежини.

У початкових стадіях геморою показано застосування інфрачервоної фотокоагуляції гемороїдальних вузлів. При інфрачервоної коагуляції некроз тканин виникає в результаті впливу високої температури. Це втручання застосовується як метод амбулаторного лікування хворих з гемороєм III стадії. При III стадії захворювання метод менш ефективний.

склерозирующее лікування проводиться при I і II стадіях геморою. Як флебосклерозірующіх препаратів зазвичай застосовуються 3% розчини натрію тетрадецілсульфата і полідоканол. За механізмом дії вони є детергентами, тобто після їх введення в просвіт гемороїдального вузла відбувається денатурація білків оболонки артеріовенозних шунтів, тромбоз вузла з подальшою облітерацією його просвіту.

Ймовірно, найбільш популярним малоінвазивним способом лікування геморою на ранніх стадіях є лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями. Цей вид лікування також з успіхом застосовують при III і зрідка при IV стадії захворювання після вправляння гемороїдальних вузлів. Методика лігування полягає в тому, що через аноскопію з освітлювачем за допомогою вакуумного або механічного лігатора накидають латексне кільце на внутрішній гемороїдальний вузол, який відривається разом з латексної лігатурою на 79й день. На місці відторгнення гемороїдального вузла формується його кукса, покрита сполучною тканиною. Іноді лікування доводиться проводити в кілька сеансів. Це займає 34 тижні.

Правильно вибрані показання для лігування внутрішніх гемороїдальних вузлів дозволяють уникнути геморроїдектомії приблизно у 80% хворих.

Оперативне лікування

В даний час у нашій країні і за кордоном більша частина колопроктологів при геморої виконує операцію, спрямовану на видалення трьох гемороїдальних вузлів (А. Н. Рижих, 1968; ВД. Федоров і співавт, 1984; ПЛ. Рівкін і співавт., 1994; А. Neiger, 1990; М. Cormann, 1994; М. Pescatori, 1995). Ця операція, запропонована Мілліганом і Морганом (1934), продовжує модифікуватися до теперішнього часу. В останні роки в нашій країні і за кордоном застосовують в основному три різновиди операцій. Перша це закрита геморроїдектомія з відновленням слизової оболонки анального каналу кетгутовимі швами. Цей вид оперативного втручання ми в основному застосовуємо при геморої IIIIVй стадії при відсутності чітких меж між зовнішніми і внутрішніми гемороїдальними вузлами. Другу методику відкриту геморроїдектомії, при якій зовнішні і внутрішні гемороїдальні вузли видаляють єдиним блоком за допомогою коагуляційного ножа з перев'язкою ніжки вузла кетгутовой ниткою і залишенням відкритої рани анального каналу, виконують у пацієнтів з тими ж стадіями захворювання, ускладненого анальної тріщиною або парапроктитів. Третьою різновидом є підслизова геморроїдектомія, виконувана за типом пластичної операції О. Parks (1956).

В останні роки в пресі з'явилися повідомлення про застосування циркулярних степлерів для виконання операції з приводу геморою. Вперше ця операція запропонована італійським професором Лонго. Її суть полягає в циркулярному перетині слизової оболонки прямої кишки і судин, що живлять гемороїдальні вузли, ліквідації випадання. У Росії тільки починає накопичуватися досвід цих операцій.

Лікування геморою в залежності від стадії захворювання

У пацієнтів з першою стадією показані: консервативне лікування з флеботропнимі препаратами, інфрачервона фотокоагуляція і склеротерапія.

При другій стадії можливо проводити інфрачервону фотокоагуляція, склеротерапію, лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями і консервативну терапію.

При третій стадії захворювання краще проводити лігування або за відсутності кордонів між зовнішніми і внутрішніми гемороїдальними вузлами геморроїдектомії. При протипоказання до хірургічного втручання слід проводити лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями або консервативну терапію в якості підтримуючого лікування.

Слід зазначити, що якщо консервативне лікування гострого та хронічного геморою може здійснюватися лікарями загальної практики, то малоінвазивні методи повинні виконуватися тільки врачомколопроктологом в амбулаторних, рідше в стаціонарних умовах. Хірургічне втручання геморроїдектомія також повинно здійснюватися у спеціалізованих стаціонарах.

Таким чином, вибір методу лікування геморою в залежності від його стадії та вираженості симптоматики, застосування консервативної терапії, малоінвазивних методів як у самостійному виконанні, так і в комбінації один з одним або з хірургічними методами дозволяють досягти хороших результатів у 88,9% пацієнтів.

Література:

1. Аминев А.М. Посібник з проктології. Куйбишев. Книжкове видавництво. 1971; 2: 31-78.

2. Воробйов Г.І., Шелигін Ю.А., Вдячний Л.А. Геморой. М.: Видавництво ТОВ "МітраПресс", 2002 192 с.

3. Генрі М, свошу М. колопроктології та тазове дно. М, Медицина, 1988; 98-117.

4.Дацун І.Г., Мельман Є.Л. Роль гломусних шунтів аноректальних кавернозних тілець у механізмі розвитку геморою. Арх. патології. 1992,54 (8): 28-31.

5. Капуллер Л.Л, Рівкін В.Л. Геморой: патогенез, клініка, лікування. М Медицина, 1976; 276.

6. Коплатадзе А.М., Бондарєв Ю.А., Комолов М.А. Хірургічні методи лікування хворих на гострий тромбозом гемороїдальних вузлів. Вести, хірургії, 1989; 143 (11): 1403.

7. Рівкін В.Л., Капуллер Л.Л, дульце Ю.В. Геморой і інші захворювання анального каналу та промежини. М, 1994; 128.

8. Рижих О.М. Атлас операцій на прямій і товстій кишках. М, Медицина, 1968; 106-122.

9. Федоров В.Д., дульце Ю.В. Проктологія. X, Медицина, 1984; 72-84.

10. Abcarion H, AlexanderWilliams J, Chritiansen J. Benign anorectal disease definition characterition andanalisis of treatment. Amer] Gastroenterol 1994; 89 (8): 182-90.

11. Connann M. Anus (S rectum surgery. USA, Philadelphia, Haemorrhoids, 1994; 54115.

12. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities. A metaanalysis. Dis. Colon Rectum. 1995; 38: 687-694.

13. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatment: metaanalysis. Can J Surg. 1997; 40:1417.

14. Pfenninger JL, Modern treatments of internal hemorrhoidis. BMJ. 1997; 314: 1211-1212 /

15. Neiger A Atlas of practical proctology. Toronto, 1990; 297-4.

16. Parks AG. The surgical treatment ofhaemorrgoids. Brit] Surg 1956; 43: 37-46.

17. SteIznerF, StaubesandJ, MachliedtH. dos corpus cavemosum rectidie grunebage der innerin haemorrhoider. LangenbecksArchKlinChir 1963; 299: 302-312.

18. Thomson WHF The nature of haemorrhoids. BrJ Surg 1975; 62: 542-52.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.



Довідник ліків
Друзі
вагітність, поради мамам, розвиток дитини Самый смешной сайт с аткрытками - Atkritka